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宁波医院推行"加速康复"疗法

妇科护士在带领术后病人做康复操。(陈敏 摄)

  俗话说,“伤筋动骨100天”,意思是说人的机体受到外伤,引起骨折伤筋,需要经过100天的治疗休养才可痊愈。然而,这种传统的医学理念正在被颠覆。做个胃癌手术,5个小时就能下床走动了;子宫切除手术,6个小时也能下床活动了——

  病人术前可以免去插胃管、彻夜禁食的痛苦;胃癌病人术后5个小时就能下床活动;原本要住院十几天的手术病人,现在一星期左右就能出院……“伤筋动骨100天”等传统的医学理念,正在越来越广泛地被一种外科“加速(快速)康复”的医学理念所颠覆。

  据了解,自从引入“加速康复”(ERAS)理念以来,外科手术病人的住院日缩短了,医疗费减少了,身体也康复得更快了。与此同时,随着“加速康复”理念的推广,病人住院“一床难求”的现象正在不同程度地得到缓解。

  宁波医院推行“加速康复”疗法

  43岁的王女士患有子宫肌瘤伴腺肌症,每次生理期都会痛得死去活来。几天前,她来到宁波市第一医院,医生为她施行了子宫切除手术。整个子宫被摘除,在家人看来,自然是个大手术。可让亲友们感到不可思议的是,第二天他们到医院探望王女士,王女士没有躺在床上休养,却在医院病房的走廊上行走,脸上气色也很不错。“手术后6个小时已经下床活动了,昨天晚上也吃过东西了!”王女士开心地告诉亲友们。

  其实,王女士这一切得益于市一院推行的外科“加速康复”治疗模式。这是近年来国内外广为推行的一种医疗模式,是现代外科发展的一个新理念,通过对手术前、手术中、手术后的处理措施进行优化,减少患者的痛苦,降低术后并发症的发生,改善术后恢复质量,从而实现快速出院。

  据了解,“加速康复”最早开始于丹麦,目前很多国家在推行。一院是我市较早开展“加速康复”的一家医院。“从2011年开始,我们医院的胃肠外科、疝肛肠外科、肝胆胰外科、麻醉科等科室就在陆续推行这种医学理念。快速康复需要多学科的配合,为了将它更好地贯彻实施,我们医院专门成立了多学科联合小组。”一院主管外科的姜建帅副院长说,目前一院10多个外科在推行这种“加速康复”理念。

  据了解,宁波其他大型医院的一些科室也在陆续推行这一康复理念。李惠利医院早在几年前就开始探索“加速康复”,目前肝胆胰外科和肛结肠外科开展得比较普遍。据该院肝胆胰外科护士长介绍,由于科室腹腔镜技术的发展,从胆囊结石到胃、胰腺、肝脏切除等手术均已实现微创,为加速康复的开展打下了基础,一般情况下微创手术患者都已实施快速康复。

  这几年,“加速康复”不仅向各区县(市)推广,有的医院还专门成立了加速康复病房。2017年8月30日,北仑区人民医院浙大一院浙东手足外科中心试点成立“快速康复病房”,目前该快速康复病房已收治病人20多个。

为鼓励病人术后早期下床活动,市一院妇科推出“康复之星”评选。(陈敏 摄)

  医疗费用少了病床周转快了

  “加速康复”越来越受到病人的欢迎,因为它的推行带来了几大变化。

  变化一:加速身体康复,减轻患者痛苦。

  术前10小时禁食、术后通气后才能进食、术后需卧床静养,在“加速康复”理念下,这些传统的“手术须知”得到了颠覆。以胃肠手术为例,以前患者术后至少需卧床一天才能下床,“加速康复”的理念引入后,患者手术当天就可以下床活动。市一院胃肠外科57床的吴女士就亲身感受了它的好处。“我以前看别人做手术,做完都虚弱得不行。不能吃不能喝不能动,还痛得咬牙切齿。”刚做完胃癌手术的吴女士说,纳入“加速康复”后,医院进行了疼痛管理,让她遭受的痛苦少了很多,原本以为要在医院住上十天半个月,结果术后7天便出院了,疼痛的时间也大大减少。一院胃肠外科护士长李益萍说,她碰到过一个康复最迅速的胃癌手术病人,下午2点钟从手术室返回病房,到下午6点钟她去查房时,居然发现病人已经在床边走动了。

  变化二:并发症减少,医疗费用降低。

  纳入“加速康复”的患者,术前6小时禁食固体,术前2小时禁食透明液体,而在术后第一天,医院就鼓励患者进食流质食物,以避免营养物质的缺乏,促进肠道蠕动;鼓励尽早下床活动,预防臀部压疮、肺部感染和血栓等并发症。

  据介绍,“加速康复”疗法可降低并发症发生风险47%。一院妇科相关统计数据显示,该科手术病人并发症发生率2011年为0.54%,2013年为0.18%,而到2016年降为0。同时,由于术后患者可以早期

  进食,减少输液,降低并发症的发生,促使病人住院期间的医疗费用降低。以一院妇科子宫肌瘤切除同一类手术为例,2013年治疗费用为1.4万余元,2016年减至1.3万余元,2017年更是减至1.2万余元。

  变化三:病人住院日少了,医院的床位周转率高了。

  据悉,欧美国家推行“加速康复”疗法以来,患者住院时间平均减少了2.5天。一院妇科护士长周亮君提供了一组数据,2010年该院的平均床住日为8天,2017年10月1日至31日,平均床住日降至3.79天。

  加速康复,不但对患者有好处,对医院来说也是一大利好。病人住院日的减少,直接提高了医院床位的周转率。以一院妇科为例,以前该科共有床位61张,每个月出院病人200多人,现在床位减至49张,每个月出院病人反而有400余人。业内人士认为,如果各医院都推广这样的理念,医院看病难、床位紧张的现状将得到有效改善。

  病人心存顾虑医生面临挑战

  尽管“加速康复”理念的推广,对病人、社会、医院是一个多赢的局面,但各医院在推行中也面临着一些困难和挑战。

  首先是病人心存顾虑。“在没有实施加速康复之前,很多病人是在手术后两三天才下床的,虽然我们做了许多科普和宣教工作,但还是有不少患者在术后各项健康指征都不错的情况下,依然躺着不敢动,出院指标达标后,依然不敢出院,其实这对病人身体的恢复是起到反作用的!”有医生说,囿于传统理念的影响,不少病人对加速康复仍然心存顾虑,不敢提前下床活动,不敢提前出院。

  几天前,70岁的张大爷在李惠利医院施行了腹腔镜胆囊切除,回到病房2小时,责任护士来协助大爷下床活动,结果老人家坚决反对,医护人员解释了一大通,老人家就是不下床。结果第二天大爷腹胀难忍。护士告诉他腹胀是因为没有活动,一直没有排气所致。为打消大爷及家人的顾虑,护士还特别邀请接受快速康复的病友来现身说法,张大爷这才安心下床。病房里走了半小时后就成功排气,腹胀症状大为减轻。“像张大爷这样的患者不在少数,但是一旦尝到加速康复的好处,都会赞不绝口。”李惠利医院蔡护士长说。

  其次是医生面临理念、医术新挑战。“加速康复”是对传统医学理念的颠覆,更是对医生医术的一大挑战,因为它是以先进的医疗技术为前提的。在姜建帅看来,微创手术的实施和麻醉技术的进步,是这场医学革新最根本的保证。“从前胃肠道肿瘤都叫‘开大刀’,患者的痛苦可想而知,有了伤口小、痛苦少的微创手术,才有了加速康复的可能;而麻醉技术的不断进步,也为‘加速康复’理念推行有了更广阔的施展空间。”

  当然,“加速康复”并非适合每一个外科手术病人,高龄、有梗死尤其是幽门梗阻、有心肺功能不全、营养不良者等不适合“加速康复”。一院胃肠外科纳入“加速康复”的手术病人在四成左右。这就需要医生在手术前通过评估作出准确的判断。

  再次是对医院多学科合作的考验。外科“加速康复”理念在国外早已得到广泛认可,诸如胆囊手术、乳腺手术、腹腔镜子宫切除术等在欧美国家被称为“日间手术”,患者上午接受手术、下午出院已成可能。相较于传统治疗,“加速康复”有个明显的特点,就是多学科合作,心理学科、营养学科、护理科、麻醉科、外科、手术室、PACU、急诊室,还有行政部门,都是“加速康复”中重要的环节,在实施过程中需要各学科之间的协作,这对医院是个考验。

  据了解,为推广“加速康复”,2017年3月,浙江省专门成立了中华医学会加速康复委员会。姜建帅说,目前宁波各大医院开展“加速康复”的面还不够广,而且重视程度不一,但他相信,作为对病人、社会、医院都有益的新的医疗模式,会有越来越多的医院、病人认识到它的好处,也必将有越来越多的医院、科室加入其中。

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  “加速康复”推广 还需加强配套措施

  近年来,为深化中国医疗改革,解决广大患者住院难、手术难等问题,在国家和卫计委的大力倡导下,“加速康复外科(ERAS)”理念被引入中国,各地纷纷开展理论研究和临床实践。

  据介绍,“加速康复外科”在提升医疗品质的前提下,缩短了病人的住院时间,减少了病人的医疗消耗,实现了节约医疗卫生资源。同时,医院也能更好地利用床位,让更多的病人受益。

  如何加速康复?浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科副主任周海燕认为,规范疼痛管理是实施ERAS理念最直接有效的途径。“在规范化疼痛管理理念下,我们有计划地在围术期给予患者多种镇痛药物和镇痛技术,一方面可以最大程度减少同一种止痛药带来的副作用,另一方面通过充分止痛、超前镇痛,能让患者心情愉悦,就能更早下床活动,进行康复锻炼。”周海燕说,在此条件下,病人不仅恢复加快,总的治疗花费也会减少。

  然而,目前ERAS理念的推广面临一定的压力,国内很多老百姓的观念还没有改变,在ERAS理念的指导下,患者住院时间缩短了,因此很多患者会担心自己提前出院会有问题。

  因此,不少医生认为,政府层面应该加强配套措施,比如社区医院、家庭医生,和ERAS结合起来,就能实现无缝对接,ERAS的实施和推广也会更加快速、广泛。



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