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医保账户如何"家庭共济"

  12月29日上午,市社会保险管理局召开医保个账政策调整媒体演示会。2017年1月1日起,我市基本医疗保险个人账户历年结余资金用途将有较大调整。个账的历年结余可以通过家庭共济让家人共享,同时,我市进一步扩大了历年个账的使用范围。在上午的媒体演示会上,社会保险局工作人员展示了家庭共济网的组建办法。

  亮点之一:建立历年个账家庭共济网

  参加本市职工基本医疗保险、且历年个账有结余的参保人员(以下简称发起人),可根据家庭成员的需求,申请建立家庭共济网(类似“亲情网”),将发起人本人及其他家庭成员纳入共济网。共济网内成员可以申请建立本人的共济健康账户,将本人历年个账资金的部分或全部划入共济健康账户。就医结算时,共济健康账户资金可按规定由共济网内成员使用。

  ——怎样组建家庭共济网

  发起人可以通过宁波医保通APP在手机端办理,也可以通过社保(医保)经办机构服务大厅或就近的区县街道(乡镇)社保服务站内的自助服务设备办理,办理前发起人应准备好本人和家庭成员的社保卡。每位参保人员只能加入一个共济网。

  建网后,参加本市职工基本医疗保险的网内人员可以将本人历年个账资金的部分或全部划入家庭共济网,存放该部分资金的账户叫共济健康账户,多位成员建立共济健康账户的,发起人应指定共济健康账户的使用顺序,其中发起人为第一使用顺序。

  ——共济健康账户资金如何划转

  共济网发起人和网内成员建立本人的共济健康账户后,可以将历年个账资金划入本人共济健康账户,也可以将共济健康账户资金重新划回到历年账户。资金的划转可以通过宁波医保通APP或人力社保自助服务设备办理。该共济健康账户属于划出者本人,但可以让成员共享。

  ——共济健康账户资金如何使用

  就医结算时,共济健康账户资金可按规定供自己和网内成员使用。结算时,先使用本人历年个账资金,后使用本人共济健康账户资金。历年个账不足使用或本人无医保历年个账的,按预先设定的支付顺序使用共济健康账户资金。一次结算只能使用一个共济健康账户资金。共济健康账户资金的使用顺序由发起人进行更改。

  案例:李先生为其妻子陈女士和儿子小李(参加我市居民医保)建立了家庭共济网,第一支付人是他自己,指定陈女士为第二支付人。李先生划到共济健康账户的资金为1000元,陈女士划到共济健康账户资金的为5000元。如果儿子住院发生需要个人负担的医疗3000元,则一次结算只能使用一个人的共济健康账户资金,即首先使用李先生的共济健康账户资金,不能使用第二支付顺序陈女士的资金。如果想把上述3000元自费费用全部用共济健康账户支付如何解决?有解决办法,当儿子小李就医时先查询下各自共济健康账户余额,如果估计老李共济健康账户余额不能支付本次就医费用,老李事先增加共济健康账户资金,或者将共济健康账户资金划回历年账户,使共济健康账户余额为0,这样小李就医结算时就可以直接使用妈妈陈女士的共济健康账户资金了。

  ——共济网如何变更

  发起人可以将组建的共济网撤销,可以添加和删除共济网成员,也可以由网内成员本人办理后自行退出共济网。共济网的变更可以通过宁波医保通APP或人力社保自助服务设备办理。

  特别提醒之一:家庭共济网随时可组建,不必急于一时

  历年账户可以让家庭成员共享,这项政策比较受参保人员的欢迎,但建立家庭共济网不必急于一时,家庭成员需要使用时再建也不迟。2017年1月开始受理登记时,各种登记受理渠道均有一个磨合期,大家不用挤到一个时间段去办理。

  特别提醒之二:家庭共济网的家庭成员定义

  家庭成员指发起人的配偶、子女和父母,且上述人员均为本市职工基本医疗保险(含住院医疗保险)或城乡居民基本医疗保险参保人员。家庭成员关系采用个人填报登记确认制,由发起人对关系的真实性负责。发起人的孙辈或发起人的祖辈等隔代亲属,无法纳入发起人的家庭共济网,但可以通过中间一代把祖孙共济在一起。

  案例:老李是爷爷,他有很多历年账户结余,但他儿子大李的历年账户结余资金不多。老李的孙子小李在上学,参加学生医保,每次看病都要支付现金,如何让小李共享爷爷老李的历年账户资金?有解决办法,可以让大李作为发起人组建一个家庭共济网,把老李和小李纳入网内,然后老李把自己的历年账户划出到老李自己的共济健康账户,这样小李就可以使用爷爷的共济健康账户资金了。

  特别提醒之三:家庭成员疫苗费用结算办法调整

  这次政策调整中将历年个账支付疫苗的范围调整为:在本市定点医疗机构使用的除国家扩大免疫规划外的所有预防性免疫疫苗费用均可用历年个账支付。为更方便家庭成员使用疫苗的费用支付,对参加我市基本医疗保险的家庭成员使用疫苗的相关结算办法进行了调整,由原来的职工和家庭成员共同使用社会保障卡支付,调整为共济网内家庭成员使用共济健康账户的办法支付。

  亮点之二:历年个帐扩大使用

  对职工医保历年帐户使用范围进行了调整,新增历年帐户可支付家庭健康巡诊服务费、健康管理咨询服务费等项目,并扩大了在本市定点零售药店直接使用历年个账购买的药械范围(扩大到38种)。家庭共济健康账户使用的医疗费范围与历年个账使用范围一致。

  ——哪些费用可由历年个账支付?

  参保人员在医保定点医疗机构就医,以及凭定点医疗机构医保外配处方在我市定点零售药店购药发生的医疗费中,应由个人自付、自负、承担的医保目录内费用以及部分自费医疗费可由历年个账支付。

  ——可用历年个账支付的自费药品有哪几类?

  参保人员就医中发生的基本医疗保险目录外的西药和中成药可用历年个账支付,但不包括中药饮片。参保人员还可以凭定点医疗机构的医保外配处方,到我市定点零售药店使用历年个账购买基本医疗保险目录外的西药和中成药。

  ——可用历年个账支付的自费医疗服务项目有哪些?

  《浙江省医疗服务价格手册》范围内的自费项目不包括医疗机构自设的服务项目、《浙江省医疗服务价格手册》规定可收取的与医疗服务项目对应的自费医用材料可用历年个账支付,另外,基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的自费医疗费用也可以用历年个账支付。



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